Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта
Поиск

Острая диарея

ОСТРАЯ ДИАРЕЯ

Этиология и патогенез

Известны следующие физиологические механизмы развития диареи:

  • увеличение секреции электролитов эпителием кишечника, вызывающее массивную потерю жидкости;
  • понижение абсорбции из просвета кишечника электролитов и питательных веществ, развивающееся вследствие повреждения щеточной каемки эпителия толстого или тонкого кишечника;
  • повышение осмолярности кишечного содержимого вследствие дефицита сахаролитических ферментов и непереносимости лактозы;
  • нарушение двигательной активности кишечника.

В основе двух первых механизмов диареи лежит инфекция. Этиологическими агентами диареи могут быть бактерии, вирусы и простейшие. Этиология, патогенез и клинико-лабораторная картина диареи в значительной степени связаны между собой, что позволяет со значительной долей вероятности обосновывать эмпирическую терапию до выявления этиологии микробиологическими методами. На основании клинико-лабораторных данных выделяют несколько форм инфекций кишечника (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-лабораторные характеристики и этиология инфекций кишечника

Клинико-лабораторные характеристики
Этиология

"Водянистая диарея"

Обильный жидкий стул умеренной частоты

Признаки воспаления в фекалиях (лейкоциты) отсутствуют

Бактерии
V.Cholerae
Энтеротоксигенные E.coli
Энтеропатогенные E.coli
Salmonella spp.
C.perfringens
B. cereus
S.aureus
Вирусы
Rotavirus
Простейшие G.lamblia
C.parvum

"Кровянистая" диарея (дизентериеподобный синдром)

Частый скудный стул, болезненная дефекация,тенезмы

В фекалиях примеси крови, слизи, лейкоциты

Бактерии
Shigella spp.
Энтероинвазивные E.coli
Энтерогеморрагические E.coli
V.Parahaemolyticus
S.enteritidis
Aeromonas spp.
Plesiomonas spp.
Y.enterocolitica
Campylobacter spp.
C. difficile
Простейшие E.histolytica

Брюшной тиф и инфекции с преобладанием общей симптоматики

Диарея различной степени тяжести

Бактериемия

Признаки генерализованной инфекции

Возможны внекишечные очаги (менингит, пневмония и эмпиема плевры, эндокардит и перикардит, артрит, абсцессы печени, селезенки, мягких тканей, пиелонефриты)

Бактерии S.typhi
S.paratyphi A, B, C
Y.enterocolitica
Y.pseudotuberculosis
C.jejuni

"Водянистая" диарея.

Непосредственной причиной диареи, вызываемой V.cholerae, энтеротоксигенными и энтеропатогенными E.coli, а также некоторыми сальмонеллами является продукция микроорганизмами энтеротоксинов, вызывающих выход электролитов и жидкости в просвет кишечника. Перечисленные микроорганизмы способны к адгезии к кишечному эпителию, пролиферации и токсинообразованию в кишечнике, однако для них нехарактерны инвазия и цитотоксические эффекты в отношении кишечного эпителия.

B.cereus, C.perfringens и S.aureus вызывают диарею в результате продукции различных по свойствам токсинов. Токсинообразование происходит в ходе пролиферации микроорганизмов в контаминированных пищевых продуктах, в то время как пролиферация микроорганизмов в кишечнике не имеет существенного значения.

Вирусы и G.lamblia поражают проксимальные отделы тонкого кишечника, не вызывая выраженного местного воспаления.

"Кровянистая" диарея (дизентериеподобный синдром).

Возбудителями диареи, сопровождающейся поражением слизистой оболочки толстого и дистального отдела тонкого кишечника, являются Shigella spp. энтероинвазивные E.coli, V.parahaemolyticus и некоторые сальмонеллы (чаще S.enteritidis). Причиной развития патологических изменений в кишечнике является продукция цитотоксического токсина Шига и сходных токсинов, а также способность микроорганизмов к инвазии в клетки эпителия.

Отдельного упоминания заслуживают штаммы энтерогеморрагической E.coli (серотип О157:Н7, реже других серотипов), продуцирующие токсин, сходный с токсином Шига, и вызывающие, кроме геморрагического колита, гемолитико-уремический синдром.

Поражения кишечника, вызываемые Y.enterocolitica и C.jejuni, связаны, в основном, с инвазивными свойствами этих микроорганизмов.

C.difficile вызывает заболевания различной степени тяжести от сравнительно легких антибиотик-ассоциированных диарей до угрожающего жизни псевдомембранозного колита. Псевдомембранозный колит вызывают штаммы микроорганизма, продуцирующие цитотоксины.

Из простейших наиболее частым возбудителем диареи с выраженными признаками воспаления вызывает E.histolytica (амебная дизентерия).

Системные проявления кишечных инфекций. Кишечные патогены, основным фактором вирулентности которых является инвазивность, способны проникать в лимфоидную ткань кишечника и пролиферировать в этих локусах. В ряде случаев наблюдается выход микроорганизмов за пределы лимфоидной ткани и развитие бактериемии с соответствующей клинической картиной. В качестве редких осложнений возможно формирование внекишечных очагов инфекции различной локализации.

В наибольшей степени способность к генерализации свойственна сальмонеллам тифопаратифозной группы.

"Диарея путешественников".

Под "диареей путешественников" понимают три и более случая неоформленного стула в сутки при перемене места постоянного жительства. Возбудителями "диареи путешественников" могут быть все известные кишечные патогены в зависимости от их превалирования в отдельных географических регионах. Так, например, у людей, побывавших в России, часто описывают легкую водянистую диарею, вызываемую C.parvum.

Выбор антимикробных препаратов

Целесообразность проведения антимикробной терапии и ее характер полностью зависят от этиологии диареи и, соответственно, от особенностей диарейного синдрома. Первичный осмотр пациента и визуальное исследование фекалий (оценка наличия крови и слизи) позволяют со значительной долей вероятности судить о возможной этиологии диареи до получения результатов бактериологического исследования. Важную дополнительную информацию может представить простая микроскопия фекалий, окрашенных метиленовым синим (увеличение x 400), позволяющая оценить присутствие лейкоцитов.

При "водянистой" диарее, вызванной бактериями, продуцирующими энтеротоксины, а также вирусами и простейшими, антибактериальная терапия не показана. В этом случае основу лечения составляет патогенетическая терапия, направленная на поддержание водно-электролитного баланса (пероральная или парентеральная регидратация). АМП показаны лишь при холере с целью сокращения периода бактериовыделения и предотвращения распространения возбудителя в окружающей среде.

Диарея с выраженными признаками воспаления (присутствие крови, гноя, слизи и лейкоцитов в фекалиях), сопровождающаяся лихорадкой, скорее всего, вызвана патогенами (табл. 2), в отношении которых назначение этиотропных препаратов может обеспечить клинический и бактериологический эффект. Активностью in vitro и подтвержденной клинической эффективностью при дизентериеподобном синдроме обладают: фторхинолоны; ко-тримоксазол; ампициллин; тетрациклины; налидиксовая кислота.

Однако на территории России среди основных возбудителей острой диари, прежде всего Shigella spp., Salmonella spp., энтероинвазивных E.coli, наблюдается высокая частота распространения приобретенной резистентности к ко-тримоксазолу, ампициллину и тетрациклинам. Необходимо также иметь в виду, что сальмонеллы могут вызывать как "водянистую" диарею, так и диарею с выраженными признаками воспаления, а также генерализованные процессы. Препараты выбора для лечения диареи известной этиологии приведены в табл. 2.

Таблица 2. Препараты выбора для лечения диареи известной этиологии

Возбудитель Взрослые
Shigella spp.,
Этероинвазивные E.coli
Aeromonas spp.
Plesiomonas spp.

Фторхинолоны:

  • Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней
  • Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней
  • Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней

Ко-тримоксазол по 0,96 г каждые 12 ч

Salmonella spp.

При легких формах "водянистой" диареи антибиотики не показаны.

При тяжелых формах и у пациентов с сопутствующими заболеваниями - фторхинолоны (внутрь или парентерально).

  • Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней.
  • Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней.
  • Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней

Цефтриаксон по 1,0-2,0 г каждые 24 ч в течение 5-7 дней.

S.typhi
S.paratyphi A, B, C
Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 10 дней.
Цефтриаксон по 2,0 г каждые 24 ч в течение 10 дней.
Campylobacter spp.*

Эритромицин по 0,5 г каждые 6 ч в течение 5 дней.

Фторхинолоны

  • Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней
  • Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней
  • Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней
V.cholerae Ципрофлоксацин 1,0 г однократно
Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 3 дней
Доксициклин внутрь 0,3 г однократно
V.parahaemolyticus Эффективность антибиотиков не доказана, возможно применение тетрациклинов, фторхинолонов
E.coli O157:H7 Целесообразность антибактериальной терапии не подтверждена, возможно ухудшение состояния
Y.enterocolitica

Ко-тримоксазол по 0,96 г каждые 12 ч

Фторхинолоны

  • Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 5 дней
  • Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 5 дней
  • Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 5 дней

Цефтриаксон по 1,0-2,0 г каждые 24 ч в течение 5 дней

E.histolytica Метронидазол по 30 мг/кг/сут в 3 приема в течение 8-10 дней
G.lamblia Метронидазол по 0,25 мг каждые 8 ч в течение 7 дней

*В регионах с высокой частотой распространения инфекций, вызываемых Campylobacter spp., рекомендуется комбинированная эмпирическая терапия ко-тримоксазолом и эритромицином (по 40 мг/кг/сут каждые 6 ч в течение 5 дней).

Основываясь на данных об эффективности АМП при острой диареи, вызванной различными возбудителями, можно обосновать показания и схемы проведения эмпирической терапии. У взрослых средствами выбора являются фторхинолоны, у детей, несмотря на распространение устойчивости, целесообразно применять ко-тримоксазол. Показания к проведению эмпирической терапии острой диареи и схемы назначения АМП суммированы в табл. 3.

Таблица 3. Эмпирическая терапия острой диареи

Клинический синдром Терапия у взрослых
Спорадические случаи "водянистой" диареи без признаков воспаления кишечника в фекалиях Антимикробная терапия не показана
Спорадические случаи диареи с лихорадкой и признаками воспаления в фекалиях Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней
Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней
Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней
ВНИМАНИЕ! Информация, полученная здесь, является справочной. Вопросы определения диагноза и применения лекарственных средств требуют знания истории Вашей болезни и непосредственного обследования врачом. Мы настоятельно рекомендуем Вам, во избежание нежелательных последствий, по вопросам применения лекарственных препаратов и постановки диагноза обратиться к лечащему врачу.