Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта
Поиск

Лечение бактериальных диарей

ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ДИАРЕЙ

М. Бенниш

Эмпирическая синдромная или этиотропная терапия?

Лечение диарей часто основывается на наличии клинических синдромов, а не их этиологии. Существует ряд объяснений этому факту.

Во-первых, во многих странах (особенно развивающихся), где диарея является высокоэндемичным заболеванием, нет адекватных условий для проведения микробиологической диагностики. Даже в развитых странах иногда получение результатов микробиологического диагноза может быть затруднено. Во-вторых, дети часто получают лечение на дому или в амбулаторных условиях, где рутинные микробиологические исследования не проводятся. Кроме того, у детей не всегда можно получить испражнения, что приводит к необходимости взятия мазка из прямой кишки. Такой подход не является адекватным для определения ряда возбудителей (например паразитов). В-третьих, целая группа возбудителей (например различные виды Escherichia coli) не может быть идентифицирована рутинно даже в хорошо оснащённых микробиологических лабораториях. В-четвёртых, определение возбудителя обычно занимает 48 часов и более. При этом ко времени выдачи результатов, потенциальное влияние антимикробной терапии на течение заболевания заметно снижается. И, наконец, многие диагностические годы обладают невысокой чувствительностью (способностью выявлять инфекционное начало).

Однако существуют определённые ограничения и в отношении синдромального лечения. Двумя основными клиническими синдромами являются водянистая и кровянистая диареи. Эти синдромы могут возникать под действием целой группы энтеропатогенов. Синдромальное лечение может также способствовать избыточному потреблению антимикробных препаратов, так как они могут быть неэффективными в отношении всех возможных возбудителей. Несмотря на то, что дополнительные средства могут быть сохранены вследствие менее интенсивного использования диагностических тестов, в целом расходы могут возрасти из-за применения антибактериальных препаратов. Кроме того, избыточное использование последних может привести к возрастанию проблемы антимикробной резистентности.

Клинические синдромы диарей

Как отмечено выше, с целью выбора тактики лечения, часто выделяют 2 клинических синдрома: водянистую и кровянистую (или дизентериеподобную) диареи. Эти два синдрома различаются по патофизиологии, клиническим проявлениям и лечению. Водянистая диарея обычно является невоспалительным процессом, который возникает вследствие нарушения всасывания и увеличения секреции жидкости в тонком кишечнике. Возбудителями подобных синдромов являются токсин-продуцирующие микроорганизмы (например энтеротоксигенные E.coli и V.cholerae), нарушающие абсорбционные процессы в тонком кишечнике. Вирусы (в частности ротавирусы) также являются частой причиной синдрома водянистой диареи у детей. В отличие от V.cholerae, они не вырабатывают токсин, но диарея также имеет невоспалительный характер.

Дизентериеподобная или кровянистая диарея вызывается микроорганизмами, которые поражают толстый кишечник и приводят к деструкции (изъязвлению) эпителиального слоя. Деструкция сопровождается поражением капилляров, что приводит к появлению примеси крови в кале. Вследствие того, что микроорганизмы, вызывающие данный тип диареи, являются инвазивными, в ответ на их внедрение развивается локальный и системный воспалительный процесс.

Эмпирическая терапия водянистой диареи у детей

Вследствие того, что водянистая диарея не сопровождается инвазией тканей и возникает под действием токсинов или (часто) вызывается вирусами, антимикробная терапия обычно не назначается. Исключением являются средне-тяжёлые и тяжёлые инфекции, вызываемые V.cholerae O1 или V.cholerae O139, при которых назначение антибиотиков может снизить длительность и объём диареи на 50 %. Основным подходом к лечению водянистой диареи является назначение регидрационных растворов (внутрь), которые компенсируют потерю жидкости с испражнениями, что в конечном итоге предотвращает развитие дегидратации.

Эмпирическая терпия кровянистой диареи

Лечение кровянистой диареи во многом зависит от географического положения региона, где она развилась. В большинстве развивающихся стран наиболее частыми возбудителями являются шигеллы, поэтому назначается соответствующая эмпирическая терапия. Руководства ВОЗ по лечению диарей, принятые в настоящее время, также поддерживают этот подход. В большинстве развитых стран мира, шигеллёзы не так широко распространены, а наиболее частыми возбудителями являются энтерогеморрагические E.coli. Эффективность антибактериальной терапии подобных инфекций является недостаточно ясной. Принимая во внимание масштабы Российской Федерации, можно предположить наличие региональных особенностей этиологии кровянистых диарей.

Эмпирическая терапия неводянистой, некровянистой диареи

Причину данного типа диареи определить очень сложно, особенно на основании клинических симптомов. Вследствие этого антимикробная терапия в таких случаях не показана.

Лечение в зависимости от возбудителей

Бактериальные возбудители диарей, при которых рекомендуется назначать антимикробную терапию, представлены ниже.

Лечение инфекций, вызванных данными возбудителями, стало более трудным в связи со значительным увеличением за последние 10 лет числа резистентных штаммов. Препараты, долгое время используемые в терапии этих инфекций (например ампициллин и ко-тримоксазол), потеряли своё значение вследствие роста резистентности.

Антимикробная терапия шигеллёзов у детей

Основными показателями эффективности и возможности использования антимикробных препаратов для лечения шигеллёзов являются:

  • активность in vitro;
  • сравнительно высокие (по отношению к МПК) сывороточные концентрации;
  • концентрации в просвете кишечника не имеют определяющего значения;
  • безопасность при использовании у детей;
  • наличе пероральных лекарственных форм
  • относительная дешевизна.

Ампициллин и ко-тримоксазол, которые длительное время использовались в качестве препаратов выбора, не являются таковыми в настоящее время в связи с распространённостью резистентности в различных странах мира. Кроме этого, другие препараты (сульфаниламиды, тетрациклины и хлорамфеникол) также потеряли своё значение в связи с аналогичной проблемой.

Налидиксовая кислота является "старым" хинолоном, эффективным в отношении штаммов шигелл, резистентных к ампициллину и ко-тримоксазолу. К сожалению, большинство штаммов Shigella dysenteriae типа 1 в настоящее время являются резистентными к данному препарату, хотя другие виды этого рода, в основном, сохраняют чувствительность. Данный препарат применяется в дозе 60 мг/кг/сутки в 4 приёма (максимальная суточная доза – 4 г) в течение 5 дней.

Фторхинолоны (ципрофлоксацин и норфлоксацин) являются активными в отношении всех видов шигелл. Их сывороточные концентрации в 100 и более раз превышают МПК для возбудителей. Несмотря на то, что поражение суставов у молодых животных вызывало определённые опасения, данная нежелательная реакция не наблюдалась у детей при использовании коротких курсов терапии. Доза ципрофлоксацина у детей составляет 10 мг/кг 2 раза в сутки в течение 5 дней (максимальная курсовая доза – 500 мг). Однократный приём ципрофлоксацина в дозе 1 г был эффективным при лечении шигеллёзов (за исключением Shigella dysenteriae типа 1) у взрослых, однако исследования у детей не проводились.

К другим антибиотикам, используемым для лечения шигеллёзов, относятся мециллинам или его пероральная форма (пивмециллинам или пивамдиноциллин в формуляре США). Этот препарат селективно связывается с пенициллинсвязывающим белком 2 (ПСБ 2) и активен в отношении большинства ампициллинрезистентных штаммов шигелл. Этот препарат не выпускается в виде эликсира и не используется в ряде стран мира. Доза составляет 15–20 мг/кг 3 раза в сутки в течение 5 дней (максимальная курсовая доза – 400 мг).

Азитромицин – это новый макролид (азалид) с однократным режимом дозирования. Внутриклеточные концентрации при его применении в 100 и более раз выше сывороточных. МПК азитромицина для шигелл примерно равна его сывороточной концентрации (65 мг/л). Была показана эффективность его применения у взрослых при приёме 500 мг в первые сутки с последующим приёмом 250 мг на 2–5 сутки, однако исследований азитромицина при шигеллёзе у детей не проводилось. Доза у детей составляет 10 мг/кг однократно в первые сутки с последующим приёмом 5 мг/кг на 2–4 сутки.

К неэффективным при шигеллёзах антимикробным препаратам относятся фуразолидон, гентамицин и пероральные цефалоспорины. Эффективность парентеральных цефалоспоринов также недостаточно определена.

Лечение сальмонеллёзов у детей

Антибактериальная терапия неосложнённых сальмонеллёзов у детей не показана. Продолжительность диареи обычно составляет около 7 дней, вне зависимости от назначения антибиотиков. В некоторых исследованиях было показано увеличение частоты рецидивов при назначении антибактериальной терапии на 10–50 %.

Показаниями для лечения сальмонеллёзов у детей (за исключением брюшного тифа) являются:

  • возраст до 6 месяцев;
  • гемолитическая анемия (серповидно-клеточная анемия);
  • иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфицированные);
  • наличие бактериемии или другого очага инфекции (остеомиелита, менингита).

Препаратами, эффективными при лечении сальмонеллёзов, являются: ампициллин, ко-тримоксазол, фторхинолоны, цефтриаксон и хлорамфеникол. Выбор терапии зависит от локальных данных по чувствительности сальмонелл, которая является вариабельной в различных регионах.

Лечение брюшного тифа

Все дети с инфекциями, вызванными Salmonella typhi, должны получать антимикробные препараты. Антибиотики, используемые при других сальмонеллёзах, обычно являются эффективными и при брюшном тифе. S.typhi часто резистентна к ампициллину, ко-тримоксазолу и хлорамфениколу. Продолжительность лечения колеблется от 7 (хинолоны) до 14 (хлорамфеникол) дней.

Антибактериальная терапия инфекций, вызванных V.cholerae

Лечение инфекций, вызванных V.cholerae у детей, показано только при наличии средне-тяжёлой/тяжелой диареи или дегидратации. Эффективная антимикробная терапия может снизить объём и длительность диареи до 50 % (с 4 до 2 дней). Режимы антимикробной терапии при холере у детей включают однократный приём докси- или тетрациклина или трёхдневное лечение фуразолидоном, ампициллином или эритромицином. Однократный приём докси- или тетрациклина, используемый при лечении, не приводит к изменению цвета зубной эмали постоянных зубов. Многообещающие экспериментальные режимы, которые проходят исследования в Бангладеше, включают применение ципрофлоксацина в дозе 15 мг/кг однократно и азитромицина 20 мг/кг однократно.

Другие производные нитрофурана имеют ограниченное значение для лечения ОЦ. Фурагин переносится лучше, чем нитрофурантоин, но в целом препарат не изучен с помощью современных метотодов. Фуразолидон не следует применять при ИМВП, поскольку он не создает высоких концентраций в моче.

Бактериальные диареи, эффективность применения антибиотиков при которых не доказана

Существует ряд бактериальных диарей, при которых эффективность антимикробной терапии не была доказана. К ним относятся:

  • Campylobacter jejuni;
  • Yersinia enterocolitica;
  • энтерогеморрагические E.coli;
  • энтеротоксигенные E.coli.

Лечение бактериальных диарей: заключение

Лечение диарей у детей может быть или синдромальным, или этиотропным. При этиотропной терапии необходимо проведение адекватных микробиологических исследований. Даже после этого небольшая задержка с выдачей результатов бактериологического исследования, может привести к снижению эффективности назначаемых антибиотиков. Синдромальный подход основан на знании популяционной эпидемиологии диарей. К возбудителям, при выделении которых необходимо назначение антимикробных препаратов, относятся Shigella spp., Salmonella typhi и Vibrio cholerae. Возрастание резистентности осложняет лечение этих инфекций. Пероральная регидратация остаётся одним из основных подходов к лечению в большинстве случаев.

ВНИМАНИЕ! Информация, полученная здесь, является справочной. Вопросы определения диагноза и применения лекарственных средств требуют знания истории Вашей болезни и непосредственного обследования врачом. Мы настоятельно рекомендуем Вам, во избежание нежелательных последствий, по вопросам применения лекарственных препаратов и постановки диагноза обратиться к лечащему врачу.