|
ОСТРАЯ ДИАРЕЯ
Этиология и патогенез
Известны следующие физиологические механизмы развития диареи:
- увеличение секреции электролитов эпителием кишечника, вызывающее
массивную потерю жидкости;
- понижение абсорбции из просвета кишечника электролитов и питательных
веществ, развивающееся вследствие повреждения щеточной каемки
эпителия толстого или тонкого кишечника;
- повышение осмолярности кишечного содержимого вследствие дефицита
сахаролитических ферментов и непереносимости лактозы;
- нарушение двигательной активности кишечника.
В основе двух первых механизмов диареи лежит инфекция. Этиологическими
агентами диареи могут быть бактерии, вирусы и простейшие. Этиология,
патогенез и клинико-лабораторная картина диареи в значительной степени
связаны между собой, что позволяет со значительной долей вероятности
обосновывать эмпирическую терапию до выявления этиологии микробиологическими
методами. На основании клинико-лабораторных данных выделяют несколько
форм инфекций кишечника (табл. 1).
Таблица 1. Клинико-лабораторные характеристики и этиология
инфекций кишечника
Клинико-лабораторные характеристики |
Этиология |
"Водянистая диарея"
Обильный жидкий стул умеренной частоты
Признаки воспаления в фекалиях (лейкоциты) отсутствуют |
Бактерии
|
V.Cholerae
Энтеротоксигенные E.coli
Энтеропатогенные E.coli
Salmonella spp.
C.perfringens
B. cereus
S.aureus |
Вирусы
|
Rotavirus |
| Простейшие |
G.lamblia
C.parvum |
"Кровянистая" диарея (дизентериеподобный
синдром)
Частый скудный стул, болезненная дефекация,тенезмы
В фекалиях примеси крови, слизи, лейкоциты |
Бактерии
|
Shigella spp.
Энтероинвазивные E.coli
Энтерогеморрагические E.coli
V.Parahaemolyticus
S.enteritidis
Aeromonas spp.
Plesiomonas spp.
Y.enterocolitica
Campylobacter spp.
C. difficile |
| Простейшие |
E.histolytica |
Брюшной тиф и инфекции с преобладанием общей симптоматики
Диарея различной степени тяжести
Бактериемия
Признаки генерализованной инфекции
Возможны внекишечные очаги (менингит, пневмония и эмпиема
плевры, эндокардит и перикардит, артрит, абсцессы печени,
селезенки, мягких тканей, пиелонефриты) |
Бактерии |
S.typhi
S.paratyphi A, B, C
Y.enterocolitica
Y.pseudotuberculosis
C.jejuni |
"Водянистая" диарея.
Непосредственной причиной диареи, вызываемой V.cholerae, энтеротоксигенными
и энтеропатогенными E.coli, а также некоторыми сальмонеллами является
продукция микроорганизмами энтеротоксинов, вызывающих выход электролитов
и жидкости в просвет кишечника. Перечисленные микроорганизмы способны
к адгезии к кишечному эпителию, пролиферации и токсинообразованию
в кишечнике, однако для них нехарактерны инвазия и цитотоксические
эффекты в отношении кишечного эпителия.
B.cereus, C.perfringens и S.aureus вызывают диарею в результате
продукции различных по свойствам токсинов. Токсинообразование происходит
в ходе пролиферации микроорганизмов в контаминированных пищевых
продуктах, в то время как пролиферация микроорганизмов в кишечнике
не имеет существенного значения.
Вирусы и G.lamblia поражают проксимальные отделы тонкого кишечника,
не вызывая выраженного местного воспаления.
"Кровянистая" диарея (дизентериеподобный синдром).
Возбудителями диареи, сопровождающейся поражением слизистой оболочки
толстого и дистального отдела тонкого кишечника, являются Shigella
spp. энтероинвазивные E.coli, V.parahaemolyticus и некоторые сальмонеллы
(чаще S.enteritidis). Причиной развития патологических изменений
в кишечнике является продукция цитотоксического токсина Шига и сходных
токсинов, а также способность микроорганизмов к инвазии в клетки
эпителия.
Отдельного упоминания заслуживают штаммы энтерогеморрагической
E.coli (серотип О157:Н7, реже других серотипов), продуцирующие токсин,
сходный с токсином Шига, и вызывающие, кроме геморрагического колита,
гемолитико-уремический синдром.
Поражения кишечника, вызываемые Y.enterocolitica и C.jejuni, связаны,
в основном, с инвазивными свойствами этих микроорганизмов.
C.difficile вызывает заболевания различной степени тяжести от сравнительно
легких антибиотик-ассоциированных диарей до угрожающего жизни псевдомембранозного
колита. Псевдомембранозный колит вызывают штаммы микроорганизма,
продуцирующие цитотоксины.
Из простейших наиболее частым возбудителем диареи с выраженными
признаками воспаления вызывает E.histolytica (амебная дизентерия).
Системные проявления кишечных инфекций. Кишечные патогены, основным
фактором вирулентности которых является инвазивность, способны проникать
в лимфоидную ткань кишечника и пролиферировать в этих локусах. В
ряде случаев наблюдается выход микроорганизмов за пределы лимфоидной
ткани и развитие бактериемии с соответствующей клинической картиной.
В качестве редких осложнений возможно формирование внекишечных очагов
инфекции различной локализации.
В наибольшей степени способность к генерализации свойственна сальмонеллам
тифопаратифозной группы.
"Диарея путешественников".
Под "диареей путешественников" понимают три и более случая
неоформленного стула в сутки при перемене места постоянного жительства.
Возбудителями "диареи путешественников" могут быть все
известные кишечные патогены в зависимости от их превалирования в
отдельных географических регионах. Так, например, у людей, побывавших
в России, часто описывают легкую водянистую диарею, вызываемую C.parvum.
Выбор антимикробных препаратов
Целесообразность проведения антимикробной терапии и ее характер
полностью зависят от этиологии диареи и, соответственно, от особенностей
диарейного синдрома. Первичный осмотр пациента и визуальное исследование
фекалий (оценка наличия крови и слизи) позволяют со значительной
долей вероятности судить о возможной этиологии диареи до получения
результатов бактериологического исследования. Важную дополнительную
информацию может представить простая микроскопия фекалий, окрашенных
метиленовым синим (увеличение x 400), позволяющая оценить присутствие
лейкоцитов.
При "водянистой" диарее, вызванной бактериями, продуцирующими
энтеротоксины, а также вирусами и простейшими, антибактериальная
терапия не показана. В этом случае основу лечения составляет патогенетическая
терапия, направленная на поддержание водно-электролитного баланса
(пероральная или парентеральная регидратация). АМП показаны лишь
при холере с целью сокращения периода бактериовыделения и предотвращения
распространения возбудителя в окружающей среде.
Диарея с выраженными признаками воспаления (присутствие крови,
гноя, слизи и лейкоцитов в фекалиях), сопровождающаяся лихорадкой,
скорее всего, вызвана патогенами (табл. 2), в отношении которых
назначение этиотропных препаратов может обеспечить клинический и
бактериологический эффект. Активностью in vitro и подтвержденной
клинической эффективностью при дизентериеподобном синдроме обладают:
фторхинолоны; ко-тримоксазол; ампициллин; тетрациклины; налидиксовая
кислота.
Однако на территории России среди основных возбудителей острой
диари, прежде всего Shigella spp., Salmonella spp., энтероинвазивных
E.coli, наблюдается высокая частота распространения приобретенной
резистентности к ко-тримоксазолу, ампициллину и тетрациклинам. Необходимо
также иметь в виду, что сальмонеллы могут вызывать как "водянистую"
диарею, так и диарею с выраженными признаками воспаления, а также
генерализованные процессы. Препараты выбора для лечения диареи известной
этиологии приведены в табл. 2.
Таблица 2. Препараты выбора для лечения диареи известной
этиологии
| Возбудитель |
Взрослые |
Shigella spp.,
Этероинвазивные E.coli
Aeromonas spp.
Plesiomonas spp. |
Фторхинолоны:
- Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней
- Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней
- Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней
Ко-тримоксазол по 0,96 г каждые 12 ч |
| Salmonella spp. |
При легких формах "водянистой" диареи антибиотики
не показаны.
При тяжелых формах и у пациентов с сопутствующими заболеваниями
- фторхинолоны (внутрь или парентерально).
- Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней.
- Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней.
- Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней
Цефтриаксон по 1,0-2,0 г каждые 24 ч в
течение 5-7 дней. |
S.typhi
S.paratyphi A, B, C |
Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 10 дней.
Цефтриаксон по 2,0 г каждые 24 ч в течение 10 дней. |
| Campylobacter spp.* |
Эритромицин по 0,5 г каждые 6 ч в течение
5 дней.
Фторхинолоны
- Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней
- Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней
- Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней
|
| V.cholerae |
Ципрофлоксацин 1,0 г однократно
Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 3 дней
Доксициклин внутрь 0,3 г однократно |
| V.parahaemolyticus |
Эффективность антибиотиков не доказана, возможно применение
тетрациклинов, фторхинолонов |
| E.coli O157:H7 |
Целесообразность антибактериальной терапии не подтверждена,
возможно ухудшение состояния |
| Y.enterocolitica |
Ко-тримоксазол по 0,96 г каждые 12 ч
Фторхинолоны
- Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 5 дней
- Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 5 дней
- Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 5 дней
Цефтриаксон по 1,0-2,0 г каждые 24 ч в
течение 5 дней |
| E.histolytica |
Метронидазол по 30 мг/кг/сут в 3 приема в течение 8-10 дней |
| G.lamblia |
Метронидазол по 0,25 мг каждые 8 ч в течение 7 дней |
*В регионах с высокой частотой распространения инфекций, вызываемых
Campylobacter spp., рекомендуется комбинированная эмпирическая терапия
ко-тримоксазолом и эритромицином (по 40 мг/кг/сут каждые 6 ч в течение
5 дней).
Основываясь на данных об эффективности АМП при острой диареи, вызванной
различными возбудителями, можно обосновать показания и схемы проведения
эмпирической терапии. У взрослых средствами выбора являются фторхинолоны,
у детей, несмотря на распространение устойчивости, целесообразно
применять ко-тримоксазол. Показания к проведению эмпирической терапии
острой диареи и схемы назначения АМП суммированы в табл. 3.
Таблица 3. Эмпирическая терапия острой диареи
| Клинический синдром |
Терапия у взрослых |
| Спорадические случаи "водянистой" диареи без признаков
воспаления кишечника в фекалиях |
Антимикробная терапия не показана |
| Спорадические случаи диареи с лихорадкой и признаками воспаления
в фекалиях |
Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней
Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней
Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней |
Источник: www.antibiotic.ru
|
