РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ

Методические рекомендации

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Российский государственный медицинский университет
Кафедра детских болезней N2
В.А.Таболин, С.В.Бельмер, Т.В.Гасилина, Ю.Г.Мухина, Т.И.Корнева

У здоровых лиц в кишечнике насчитывается около 300 видов различных микроорганизмов, большую часть из которых составляют представители т.н. облигатной микрофлоры (бифидобактерии, лактобактерии, непатогенная кишечная палочка и др.) На 92-95% микрофлора кишечника состоит из облигатных анаэробов. Состав кишечной микрофлоры достаточно индивидуален и формируется в первые дни жизни ребенка. Важнейшим фактором формирования нормальной микрофлоры является естественное вскармливание, т.к. женское молоко содержит ряд веществ (т.н. "бифидум-факторы"), которые способствуют заселению кишечника определенными видами микроорганизмов в определенных количествах. Даже незначительное неблагополучие в первые дни жизни ребенка, особенно, патологические состояния желудочно-кишечного тракта способны вызвать тяжелые, трудно корректируемые в дальнейшем, нарушения биоценоза кишечника. Особый ущерб микрофлоре кишечника в этот период может нанести нерациональная антибиотикотерапия [1,2,4,6].

Некоторые из важнейших представителей микробиоценоза кишечника [3,4,6].

Нарушение микробного равновесия в кишечнике именуется дисбактериозом или дисбиозом кишечника.

Основные причины дисбактериоза кишечника:

• заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно, связанные с синдромом мальабсорбции (лактазная недостаточность, целиакия, муковисцидоз и др)
• нерациональное питание ребенка (особенно, в первые месяцы жизни)
• антибиотикотерапия (особенно, в первые дни жизни).
• особенности иммунной системы

Дисбактериоз кишечника является синдромом, всегда вторичным состоянием.

Первопричина - дисбактериоз кишечника - изменение внутренней среды кишки - нарушение пищеварительных процессов - повреждающее действие на кишечную стенку - мальабсорбция

Через дисбактериоз кишечника замыкается патогенетический порочный круг, разорвать который необходимо как для успешного лечения основного заболевания, так и ликвидации его последствий.

Классификация дисбактериоза кишечника по И.Б.Куваевой, К.С.Ладодо (1991) [5].

Первая степень - латентная фаза дисбиоза проявляется только в снижении на 1-2 порядка количества защитной микрофлоры - бифидобактерий, лактобацилл, а также полноценных кишечных палочек до 80% от общего количества. Остальные показатели соответствуют физиологической норме (эубиозу). Как правило, начальная фаза не вызывает дисфункций кишечника и возникает как реакция организма практически здорового человека на воздействие неблагоприятных факторов, таких как, например, нарушение режима питания и др. В этой фазе возможно вегетирование в кишечнике незначительного количества отдельных представителей условно-патогенной флоры.
Клинических проявлений дисбактериоза в этой фазе нет.

Вторая степень - пусковая фаза более серьезных нарушений характеризуется выраженным дефицитом бифидобактерий на фоне нормального или сниженного количества лактобацилл или сниженной их кислотообразующей активности, дисбалансом в количестве и качестве кишечных палочек, среди которых нарастает доля лактозонегативных или цитрат-ассимилирующих вариантов. При этом, на фоне дефицита защитных компонентов кишечного микробиоценоза происходит размножение либо плазмокоагулирующих стафилококков, либо протеев, либо грибов рода Кандида. Вегетирование в кишечнике протеев или плазмокоагулирующих стафилококков в этой фазе развития дисбактериоза чаще транзиторное, чем постоянное.
Функциональные расстройства пищеварения выражены неотчетливо - спорадически жидкий стул зеленоватого цвета с неприятным запахом, со сдвигом рН в щелочную сторону, иногда, напротив, задержки стула. иногда может отмечаться тошнота.

Третья степень - фаза агрессии аэробной флоры характеризуется отчетливым нарастанием содержания агрессивных микроорганизмов; при этом размножаются до десятков миллионов в ассоциации золотистые стафилококки и протеи, гемолитические знтерококки; наблюдается замещение полноценных эшерихий бактериями родов Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter и др.
Эта фаза дисбактериоза проявляется дисфункциями кишечника с расстройствами моторики, секреции ферментов и всасывания. У больных отмечается учащенный разжиженный стул, часто, зеленого цвета, снижение аппетита, ухудшение самочувствия, дети становятся вялыми, капризными.

Четвертая степень - фаза ассоциативного дисбиоза характеризуется глубоким разбалансированием кишечного микробиоценоза с изменением количественных соотношений основных групп микроорганизмов, изменением их биологических свойств, накоплением токсических метаболитов. Характерно вегетирование энтеропатогенных серотипов E.coli, сальмонелл, шигелл и других возбудителей острых кишечных инфекций. Возможно размножение клостридий.
Эта фаза дисбиоза характеризуется функциональными расстройствами пищеварительной системы и нарушениями общего нутритивного статуса, дефицитом массы тела, бледностью кожных покровов, снижением аппетита, частым стулом с примесью слизи, зелени, иногда, крови, с резким гнилостным или кислым запахом.

Диагностика дисбактериоза кишечника.

• клинические признаки
• исследование микрофлоры в биоптате тощей кишки, полученном в ходе эндоскопического исследования - наиболее точный метод, однако в силу технических сложностей не может быть повседневным
• определение состава фекальной микрофлоры, отражающей микробный состав лишь дистальных отделов кишечника - наиболее доступный метод, однако недостаточно точный.

Пути коррекции дисбактериоза кишечника.

• целенаправленное воздействие на микрофлору с селективным уничтожением (антибиотиками, бактериофагами) нежелательных микроорганизмов и заселением кишечника недостающими представителями флоры (препаратами бифидумбактерий, лактобактерий, колибактерий)
• общее воздействие на микрофлору с целью создания таких условий в кишечнике, которые были бы неблагоприятны для нежелательных микроорганизмов, но благоприятствовали заселению недостающими.

Второй подход представляется оправданным в связи с неточностью реальных данных о состоянии кишечного биоценоза, о чем говорилось выше. С этой целью могут применяться (1) микроорганизмы-обычные обитатели кишечника, в т.ч. бифидум- и лактобактерии, а также (2) микроорганизмы, которые в норме в кишечнике человека не обитают. К последним относится штамм бактерий Bacillus subtilis IP 5832. Bacillus subtilis представляет собой спорообразующий микроорганизм, который в кишечнике в течение нескольких часов после приема превращается в вегетативную форму, обладает выраженным антагонистическим действием ко многим нежелательным микроорганизмам, иммуномодулирующим действием (усиливает местные защитные реакции слизистой оболочки кишечника, в т.ч. выработку лизоцима) и выводится из организма в течение 24-48 ч после прекращения приема препарата. Микроорганизм устойчив ко многим антибиотикам и к пищеварительным секретам, а препарат обладает хорошей переносимостью.

При необходимости продолжить лечение или для консолидации достигнутого эффекта лечение дополняется препаратами, содержащими бифидум-бактерии и/или лактобактерии. Лечение этими препаратами обычно проводится в течение 1 мес.

Так как при дисбактериозах кишечника различной этиологии существенно нарушаются процессы кишечного переваривания включение в терапию препаратов панкреатических ферментов представляется целесообразным. Наиболее эффективными являются микротаблетированные препараты с рН-чувствительной оболочкой. Высокая активность этих препаратов определяется, во-первых, высокой степенью активности исходного субстрата (панкреатина), используемого для производства этих препаратов и, во-вторых, особой форма этих препаратов (микротаблетки размером 1-2 мм), которая обеспечивает равномерное перемешивание с желудочным содержимым и синхронное с пищевым комком прохождение в двенадцатиперстную кишку. Наконец, рН-чувствительная оболочка микротаблеток защищает фермент от разрушения в желудке и высвобождает его в двенадцатиперстной кишке. Кроме того, сами микротаблетки помещены в капсулы (также рН-чувствительные), которые защищают микротаблетки от преждевременной активации в ротовой полости и в пищеводе, где также как и в двенадцатиперстной кишке имеет место щелочная среда, и облегчают прием препарата. Таким образом, препарат достигает желудка, где капсулы растворяются, а микротаблетки высвобождаются и перемешиваются с желудочным содержимым. В двенадцатиперстной кишке при значения рН около 5,5 рН-чувствительная оболочка микротаблеток растворяется и высокоактивные ферменты начинают свое действие.

В целом, доза препарата подбирается эмпирически под контролем клинических проявлений (жирный, разжиженный стул) и лабораторных данных - копрограммы (нейтральный жир). Ферменты должны приниматься пациентом непосредственно перед приемом пищи. При необходимости (хотя это и нежелательно), капсулы можно раскрыть и дать микротаблетки, смешав их с пищей или жидкостью. При этом возможно более тонкое дозирование препарата, однако микротаблетки не должны быть раздроблены. В настоящее время ведется разработка методики индивидуального подбора дозы препарата по количеству микротаблеток с учетом клинических и лабораторных данных, что при сохранении высокой эффективности позволит уменьшить дозу препарата и снизить стоимость лечения.

Рекомендуемый алгоритм коррекции дисбактериоза кишечника.

1. Выявление дисбактериоза кишечника (клинически, микробиологически)
2. Определение основной причины дисбактериоза кишечника.
3. Лечебные мероприятия:
Лечение основной причины, вызвавшей дисбактериоз кишечника.
Лечение дисбактериоза кишечника:

• Назначение бактисубтила по 1 капсуле 2-3 раза в день и панцитрата по 1 капсуле 2-3 раза в день в течение 10 дней.
• Через 10 дней: оценка эффективности. В случае успешной терапии (примерно у 90% больных): прекращение лечения. При недостаточной эффективности: назначение препаратов бифидум- или лактобактерий (по 1 дозе 3 раза в день) и панцитрата по 1 капсуле 2-3 раза в день в течение 1 мес.
• Оценка эффективности через 1 мес. В случае успешной терапии (примерно у 98% больных): прекращение лечения. При недостаточной эффективности: уточнение причины дисбактериоза и коррекция терапии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

Бондаренко В.М., Учайкин В.Ф., Мурашова А.О., Абрамов Н.А. Дисбиоз. Современные возможности профилактики и лечения. М., 1995.
Дорофейчук В.Г., Лекомцева Г.А. Дисбактериоз кишечникуа у детей в период новорожденности и его последствия.// Педиатрия.- 1982.- N1.- С.72-74.
Коршунов В.М., Иванова Н.П., Кафарская Л.И., Гладько И.А.,
Ефимов Б.А., Смеянов В.В. Нормальная микрофлора кишечника, дисбактериозы и их лечение. Методические разработки. М., 1994.
Красноголовец В.Н. Дисбиоз кишечника. М., 1989.
Куваева И.Б., Ладодо К.С. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей. М., 1991.
Пинегин Б.В., Мальцев В.Н., Коршунов В.М. Дисбиозы кишечника. М., 1984.